Žádost ke stažení:
Žádost o umístění DPS Antonínská – GREENMORAVIA
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU – BYTOVÝ DŮM ANTONÍNSKÁ HLUK
Úvodní informace pro žadatele:
Pečovatelský byt je určen pro občany se sníženou soběstačností, zejména pro ty, kteří potřebují pro zajištění některých úkonů z důvodu věku, chronického onemocnění nebo zdravotního postižení pomoc nebo péči jiné osoby (pečovatelské služby). V domě není trvalá pečovatelská služba po 24 hodin denně, ale je zajišťována docházejícím pracovníkem dle potřeby. Nájemní smlouvu nelze uzavřít dle občanského zákoníku (§ 719 zákona č. 40/1964
Sb. ve znění pozdějších předpisů. Zřizovatelem a vlastníkem objektu je společnost GREEN MORAVIA s.r.o.. Výše nájemného je regulována ministerstvem a k datu 1.1.2013 činí 57,20 Kč / m2. Kromě nájemného jsou účtovány spotřeby a objednané služby.
Základní požadavky na uchazeče:
Na financování bytového domu se spolupodílelo Ministerstvo pro místní rozvoj, které vymezilo okruh osob a stanovilo podmínky za jakých mohou být v objektu ubytováni. Mezi základní kritéria patří tyto:
– věk uchazeče nad 70 let (smlouva na dobu neurčitou) nebo snížená soběstačnost, která je ohodnocena minimálně 1. stupněm závislosti podle zákona o sociálních službách (smlouva na dobu určitou)
– v době podpisu nájemní smlouvy není majitelem ani spolumajitelem nemovitosti (tuto podmínku musí splnit i další členové domácnosti, kteří mají v pečovatelském bytě bydlet)
1. Žadatel(ka) jméno ……………………….………………….………………………………………………………
příjmení ……………………….………………….…………………………………………………..
titul ……………………………………….…
občanství…………………………………….…
2. Narozen(a): den / měsíc / rok…………………………………………………………………………….
3. Trvalé bydliště: ulice………………………………………………………………………………………………………
město……………………………………………………………………………………………………
PSČ………………………………………..
Stát……………………………………………….
4. Současné místo pobytu (korespondenční adresa): ulice………………………………………………………………………………………………………
město……………………………………………………………………………………………………
PSČ………………………………………..
Stát……………………………………………….
5. Kontakty: telefon, případně email na žadatele:………………………………………………………
telefon na jinou osobu………………………..…….vztah k žadateli……………………
email na jinou osobu………………………..…….vztah k žadateli………………………
6. Důvod podání žádosti:
□ zdravotní stav
□ neschopnost pečovat o domácnost /např. vaření, úklid/
□ neschopnost základních úkonů sebeobsluhy /oblékání, osobní hygiena/
□ nevyhovující byt /není bezbariérový/
□ osamělost
□ výpověď z bytu
□ jiný důvod: ……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………
7. Kdo poskytuje v současné době žadateli péči:
□ pečovatelská služba
uveďte druh služeb …………………………………………………………………………………………………………
□ jiná osoba
uveďte kdo, a druh služeb ……………………………..………………………………………………………………
8. Kdo má být informován o vážném onemocnění nebo úmrtí žadatele, bude-li mu byt přidělen?
Jméno a příjmení …………………………………….……………………………………………………………………………..
Adresa včetně PSČ:…..………………………………………………………………………………………………….…………. Telefon …………………………………………………………………………
Vztah k žadateli………………………………
9. V případě, že bude žadateli přidělen byt, má zájem o poskytování těchto služeb:
pomoc při osobní hygieně /koupání, pomoc při oblékání/ ano – ne
velký úklid domácnosti /mytí oken, čištění koberců…/ ano – ne
běžný úklid domácnosti /vysávání, vytírání podlahy, mytí nádobí ano – ne
běžné nákupy a pochůzky ano – ne zajištění obědů v pracovní dny, o víkendu ano – ne
praní a žehlení ložního, osobního prádla ano – ne doprovod k lékaři, na úřady, atd. ano – ne
jiné služby – uveďte jaké …………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………..………………………………………………………
10. Pobírám příspěvek na péči:
| □ | ano | stupeň | □I. | □II. | □III. | □IV. |
| □ | ne |
Potvrzení o snížené soběstačnosti (minimálně 1. stupněm závislosti) mám
□ na dobu neurčitou
□ na dobu určitou – platnost potvrzení do (uvést datum do kdy platí)…………………………….
11. V případě, že Vaše žádost nebude kladně vyřízena, žádáte o zařazení do evidence čekatelů na přidělení pečovatelského bytu v Domě zvláštního určení:
□ ano □ ne
12. Prohlášení žadatele:
Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti jsem uvedl(a) pravdivě. Podpisem žádosti souhlasím s postupem vyřízení mé žádosti, který je popsán ve Směrnici ,, Směrnice (Pravidla) pro přijímání a vyřizování žádostí o pronájem pečovatelských bytů – Bytový dům Antonínská 1557, 687 25 Hluk
Dne ……………………………………
vlastnoruční podpis žadatele
PŘÍLOHA Č. 01 ŽÁDOSTI
Vyjádření ošetřujícího lékaře z důvodu zjištění aktuálního zdravotního stavu žadatele
Informace o typu pečovatelského bytu a službách:
Pečovatelský byt je určen pro občany se sníženou soběstačností, zejména pro ty, kteří potřebují pro zajištění některých úkonů z důvodu věku, chronického onemocnění nebo zdravotního postižení pomoc nebo péči jiné osoby (pečovatelské služby).
V domě není trvalá pečovatelská služba po 24 hodin denně, ale je zajišťována docházejícím pracovníkem dle potřeby. Terénní pečovatelská služba je zajišťována v pracovní dny v době od 7.00 do 15.30 hodin, dle individuálních potřeb až do 19.00 hodin včetně víkendů a svátků.
Zdravotní ošetřovatelská péče je poskytována v případě zájmu na základě poukazu k poskytování Domácí ošetřovatelské péče.
Do pečovatelského bytu nemohou být přijímány osoby trvale upoutané na lůžko nebo osoby postižené psychózami a jinými psychiatrickými poruchami, které pod jejich vlivem ohrožují sebe nebo své okolí. Dále pak nemohou být přijímány osoby, které soustavně narušují kolektivní soužití, osoby trpící přenosnými chorobami, osoby, které by svými povahovými návyky nebo vlastnostmi narušovaly soužití v Domě zvl. určení /alkoholici, psychopati s rysy nesnášenlivosti a asociálním jednáním apod./
Žadatel(ka): jméno ……………………….………………….………………………………………………………
příjmení ……………………….………………….…………………………………………………..
titul ……………………….………………
Datum narození………………………………….…
Pohyblivost – žadatel je:
□ pohyblivý zcela
□ částečně pohyblivý s pomocí druhé osoby či francouzských
□ nepohyblivý
Soběstačnost – žadatel je:
□ zcela soběstačný, potřebuje pomoc druhé osoby
□ částečně soběstačný, potřebuje pomoc druhé osoby
□ nesoběstačný
Trpí žadatel chronickým onemocněním:
□ ne
□ ano; jakým:……………………………………………………….………………………………………………………………..
Má žadatel nějaké tělesné postižení:
□ ne
□ ano; jaké:…………………………….…………………………………………………………………………………………..…
Žadatel potřebuje zvláštní péči:
□ ne
□ ano; jakou:……………………………………………………….…………………………………………………………………
Je žadateli nařízena karanténa pro podezření z nákazy přenosnou chorobou či onemocnění touto chorobou:
□ ne
□ ano; jakou………………………………………………………………………..…………………………………………………
Je u žadatele zjištěn návyk na alkohol: Je žadatel kuřák:
□ ne □ ne
□ ano □ ano
Je žadatel orientován:
| – v čase | □ | úplně | □ | částečně | □ | vůbec |
| – v místě | □ | úplně | □ | částečně | □ | vůbec |
| – v prostoru | □ | úplně | □ | částečně | □ | vůbec |
Objevují se u žadatele projevy agresivity:
□ ne
□ ano
Je u žadatele zjištěno psychické onemocnění:
□ ne
□ ano; jaké……………………………………………………………………….……………………………………………………
Je žadatel schopen sám užívat léky:
□ ano
□ ne
□ s dohledem
Trpí žadatel alergií:
□ ne
□ ano; jakou……………………………………………………………………..……………………………………………………
Má žadatel dietu:
□ ne
□ ano; jakou…………………………………………………………………………………………………………………………
Žadatel komunikuje:
□ dobře
□ obtížně
□ nekomunikuje
Byl u žadatele diagnostikován diabetes:
□ ne
□ ano
Zdravotní stav žadatele vyžaduje poskytnutí ústavní péče ve zdravotnickém zařízení:
□ ne
□ ano
Jiná sdělení:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Potvrzuji, že zdravotní stav žadatele:
I. □ není kontraindikací pro přidělení bytu v DPS a žadatel/ka je:
□ plně soběstačný/á
□ potřebuje pomoc druhé osoby – pečovatelské služby
II. □ vyžaduje komplexní péči poskytovanou v domě s trvalou pečovatelskou službou
III. □ vyžaduje komplexní péči ve specializovaném ústavu:
□ ústav pro mentálně a psychicky postižené
□ ústav pro tělesně postižené
V ……………………………………
dne …………………………..……
razítko a podpis lékaře
PŘÍLOHA Č. 02 ŽÁDOSTI
Souhlas se zpracováním osobních údajů
Žadatel(ka):
jméno ……………………….………………….………………………………………………………
příjmení ……………………….………………….…………………………………………………..
titul ……………………….………………
Datum narození…………………………..…….…
V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování a uchovávání osobních a citlivých údajů souvisejících s pobytem v zařízení, jejich předání do zařízení do něhož budu přijat(a), a to až do doby jejich archivace a skartace.
Souhlasím podle § 5 odst. 1 písm. f) zák. č. 101/2000 Sb., s tím, aby v souvislosti s vyřizováním mé žádosti o přidělení pečovatelského bytu, obec Hluk a majitel objektu společnost GREENMORAVIA s.r.o. zveřejnil mé osobní údaje, které jsem mu poskytl(a).
Dne ……………………………………
vlastnoruční podpis žadatele
PŘÍLOHA Č. 03 ŽÁDOSTI
Vlastnictví nemovitosti je zásadní překážkou uzavření nájemní smlouvy na dobu neurčitou. Nájemní smlouvu k pečovatelskému bytu lze uzavřít se žadatelem, mimo jiné podmínky, také pouze v případě, kdy v době podpisu nájemní smlouvy není majitelem ani spolumajitelem nemovitosti (tuto podmínku musí splnit i další členové domácnosti, kteří mají v pečovatelském bytě bydlet)
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Já, níže podepsaný(á),
jméno ……………………….………………….………………………………………………………
příjmení ……………………….………………….…………………………………………………..
titul ……………………….………………
Datum narození…………………………..…….…
trvale bytem………………………………………………………………………………………….
čestně prohlašuji,
že mám * – nemám * ve vlastnictví, podílovém spoluvlastnictví bytový dům, rodinný dům nebo byt a že všechny údaje, které jsem v žádosti o přidělení bytu uvedl(a) jsou přesné, pravdivé a úplné.
Jsem si vědom(a) toho, že pokud by mnou uvedené informace v žádosti o přidělení bytu nezakládali na pravdě, budu čelit všem z toho vyplývajícím právním následkům. Pokud by následně zjištěné skutečnosti odporovali podmínkám dotace bude nájemní smlouva bez náhrady ukončena.
* nehodící se škrtněte
Dne …………………………………..
vlastnoruční podpis žadatele
ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ
Já, níže podepsaný(á),
jméno ……………………….………………….………………………………………………………
příjmení ……………………….………………….…………………………………………………
titul ……………………….………………
Datum narození…………………………..…….…
trvale bytem………………………………………………………………………………………….
čestně prohlašuji,
že vlastník objektu (GREENMORAVIA s.r.o.) nepodmínil uzavření nájemní smlouvy na pečovatelský byt složením jakýchkoliv finančních prostředků, ani jiným finančním plněním, ani jiným nepeněžním plnění, ani poskytnutím darů apod.
Dále čestně prohlašuji, že nejsem :
– statutárním orgánem vlastníka objektu (GREENMORAVIA s.r.o.), nebo jeho členem
– členem dozorčího nebo řídícího orgánu vlastníka objektu (GREENMORAVIA s.r.o.)
– společníkem nebo členem vlastníka objektu (GREENMORAVIA s.r.o.)
– zakladatel vlastníka objektu (GREENMORAVIA s.r.o.)
– zaměstnancem vlastníka objektu (GREENMORAVIA s.r.o.)
Jsem si vědom(a) toho, že pokud by mnou uvedené informace v žádosti o přidělení bytu nezakládali na pravdě, budu čelit všem z toho vyplývajícím právním následkům. Pokud by následně zjištěné skutečnosti odporovali podmínkám dotace bude nájemní smlouva bez náhrady ukončena.
Dne ……………………………………
vlastnoruční podpis žadatele